DM tipe 2

LAPORAN PROBLEM SOLVING

DIABETES MELLITUS TIPE II

 

KELOMPOK 3

Youshian Elmy                   115070200111032

Henky Indra L                    115070200111034

Rindika Illa K                       115070200111036

Defi Destyaweni               115070200111042

Ervina Ayu Misgiarti        115070200111044

Marchilliea Eso Navy G  115070200111046

Sri Indah Novianti            115070201111020

Dewi Atika Anggraeni     115070201111022

Faizatul Mudawwamah 115070207111008

Risyida Ma’rifatul K         115070201111024

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRWIJAYA

MALANG

2013

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A.  Identitas Klien

Nama                            :Ny RS

No. RM                          :

Usia                               : 51 tahun

Tgl.Masuk                     :20 Nop 2013

Jenis kelamin              :perempuan

Tgl. Pengkajian           :

Status kesehatan Saat Ini

1.  Keluhan utama               :  diare cair, warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kepala pusing, ada luka di kaki kiri disertai bau . Sehari kurang lebih BAB 4-5 kali. Saat ini perutnya masih nyeri sekali, bersifat lokal, tidak menyebar, diperut sebelah kanan pusar. Nyeri seperti di remas-remas. Kadang-kadang disertai mual-mual, tetapi tidak muntah.

2.   Lama keluhan                :

3.   Kualitas keluhan           :

4.   Faktor pencetus             : riwayat keluarga dengan DM

5.   Faktor pemberat             : klien mengatakan memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu tetapi jarang control teratur ke rumah sakit.

6.   Upaya yg. telah dilakukan    :    

7.   Diagnosa medis             : Dm tipe 2 tidak terkontol dan KAD

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluhan diare cair, warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kepala pusing, ada luka di kaki kiri disertai bau . Sehari kurang lebih BAB 4-5 kali. Saat ini perutnya masih nyeri sekali, bersifat lokal, tidak menyebar, diperut sebelah kanan pusar. Nyeri seperti di remas-remas. Kadang-kadang disertai mual-mual, tetapi tidak muntah..

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu tetapi jarang kontrol teratur ke rumah sakit

D. Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga DM (+). 

E.  Pola Aktifitas-Latihan

ADL perlu bantuan

F.  Pola Nutrisi Metabolik

Keluhan kadang-kadang disertai mual-mual tapi tidak muntah

G. Pola Eliminasi

Diare cair,  warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit  BAB 4-5 kali

H. Pemeriksaan Fisik

1.   Keadaan Umum:

·      Kesadaran:

·        Tanda-tanda vital

-    Tekanan darah   : 130/80mmHg

-    Suhu                    : 37 ^oC

-    Nadi                    : 100x/menit

-    RR                        : 22 x/menit

·      Tinggi badan: 155 cm

·      Berat Badan: 50 kg

2.   Kepala & Leher

a.  Kepala: kepala pusing

b.  Mata: penglihatan menurun

c.   Mulut & tenggorokan: mukosa bibir kering (+), lidah kering, kulit kering, JVP 5-2

3.   Thorak & Dada :

a.    Jantung: ronki (-) pada semua lapang paru, Wheezing (-) pada semua lapang paru

b.    Paru-paru: BJ 1&2 tunggal                    

4.   Abdomen : perutnya masih nyeri sekali, bersifat local, tidak menyebar, diperut sebelah kanan pusar, nyeri seperti diremas-remas

5.   Ekstermitas : ada luka dikaki kiri disertai bau

6.   Sistem Neorologi :skala nyeri 8-10

7.   Kulit & Kuku: CRT< 2 detik, turgor kulit <3 detik, edema (-)

I.    Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab

1.   Lab Analisa  Gas  Darah:  pH= 7.35, PCO2=10.6, PO2= 169.5, BP= 754, HCO3= 5.8, Sat O2= 99.1, BE= -16.1 (Asidosis Metabolik Terkompensasi)

2.   Elektrolit: Na: 134, K: 5.18 , Cl: 80, Keton: 2.9

3.   Hematologi: Hb/Ht/ Leukosit/ Trombosit= 10.5/ 28/ 31.800/ 384.000

4.   GDS Jam 06.00: 182mg/dl (21/11/2012)

5.   Pasien masuk UGD tanggal 20/11/2012 jam 18.30 dengan GDS 420 mg/dl

           

PENGUKURAN SISTOLIK ARTERI DP, TP, DAN AB Dengan DOPPLER KAKI

Pemeriksaan Monofilamen & Kondisi Luka Tumit Kiri

Pemeriksaan EKG

J.  Terapi

1.    Oksigen jika p erlu; Diit DM; Invus 3 way: NaCl 0.9% 500cc/8jam; Drip insulin  50 UI dalam NaCL (sesuai protokol); New diatab 3x2 tab; Antibiotik: ceftriaksone  2x2 gr, metronidasole  3x500 mg IV; Ondansetron; Ranitidin 2x1 amp; GDS per 6 jam

2.    Selanjutnya dilakukan loading sebanyak 2500 cc NaCl 0.9% sampai dengan jam 01.30 (5 botol).  Pukul 01.30 disuntikan insulin sejumlah 10 UI, lalu jam 02.30 cek GDS diperoleh 324 mg/dl. Pukul 01.30 dipasang invus NaCl 500 cc + 50 UI dengan 10 tetes/m. Terapi yang telah diterima Ny. RS adalah pukul24.00: new diatab 1 tbl; pukul 01.00: ranitidin 1 amp dan metronidasole 1 kolf.

ANALISA DATA

Data	Etiologi	Dx
Ds : saat ini perutnya masih nyeri sekali, bersifat lokal, tidak menyebar, di perut sebelah kanan pusar, nyeri seperti di remas-remas, Do : TD 130/80, N: 100x/m, RR: 22x/m,	Riwayat keluarga DM (+) ↓ Merusak sel beta rusak ↓ Produksi insulin ↓ ↓ DM ↓ Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu tetapi jarang kontrol teratur ke rumah sakit ↓ Hiperglikemi tidak terkontrol ↓ Hiperosmolalitas ↓ Peningkatan lipolisis ↓ Ketonemia ↓ Ketonuria ↓ Ketoasidosis diabetikum KAD ↓ Asidosis metabolic ↓ diuresis osmotik dan hilangnya elektrolit ↓ Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit ↓ menurunnya perfusi mesenterium, dehidrasi otot dan jaringan usus serta paralisis saluran cerna ↓ Nyeri di perut sebelah kanan pusar ↓ Nyeri Akut	Nyeri akut b/d agen cedera biologis
Ds : usia 50th, riwayat keluarga DM, riwayat DM sejak 5th lalu, jarang control Do : luka di kaki kiri disertai bau, kulit & mukosa kering	Factor resiko ↓ ↑ kadar glukosa darah, ↓ sensitifitas reseptor insulin, ↓ fungsi & kuantitas insulin ↓ Sel beta rusak, ↑ metabolism hati & >> glukoneogenesis ↓ < pemakaian glukosa oleh sel à glukosuria ↓ Diuretic osmotic à hemokonsentrasi ↓ Gangguan aliran darah makrovaskuler à ekstermitas ↓ Penekanan pada kaki à gangren ↓ Kerusakan integritas kulit	Kerusakan Integritas Kulit b/d perubahan status cairan, penurunan sirkulasi dan gangguan metabolik
Data Subjektif: - Klien mengeluh diare cair, warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari sebelum MRS, sehari BAB 4-5 kali. Data Objektif -Mukosa bibir kering (+) - Kulit kering -Lidah kering - Elektrolit :  Na : 134    Cl: 80  K: 5,18      Keton :2,9	usia, riwayat DM 5 tahun yang lalu tapi jarang kontrol   Sel β di pancreas terganggu   Deficit insulin   Glukosa tdk dpt masuk ke dlm sel saraf   mengganggu metabolisme sel saraf   gang.metabolik sel2 schwann   hambatan dan kehilangan impuls pada akson   akson tidak dapat menghantarkan impuls dengan sempurna   gangguan terhadap fungsi dan konduksi saraf (neuropati) menyerang saraf otonom pada sistem pencernaan   gang. penyerapan air pd usus    diare   banyak cairan dan elektrolit yang dikeluarkan tubuh Mukosa bibir kering, kulit kering, lidah kering, turgor kulit < 3 detik.   Kekurangan Volume cairan	Kekurangan volume cairan
DS : usia 50th, riwayat keluarga DM, riwayat DM sejak 5th lalu, jarang control DO : jam 18.30 GDS 420mg/dl, jam 02.30 GDS 324 mg/dl, jam 06.00 GDS 182 mg/dl	usia, riwayat DM 5 tahun yang lalu tapi jarang kontrol   Sel β di pancreas terganggu   Deficit insulin   Hiperglikemi ↓ Tidak terkontrol ↓ Ketidakstabilan kadar glukosa darah	Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

Prioritas Diagnosa

1.   Nyeri akut b/d agen cedera biologis

2.   Kekurangan volume cairan

3.   Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

4.   Kerusakan Integritas Kulit b/d perubahan status cairan, penurunan sirkulasi dan gangguan metabolic

PLANNING

Diagnosa	Tujuan dan KH	Intervensi
Nyeri Akut b/d agen cedera	§  Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi/ nyeri berkurang §  Kriteria :   -       Klien merasakan nyeri berkurang atau hilang. -       Klien tampak rileks	o  kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas o  Kaji intensitas nyeri klien dengan skala nyeri o  observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan o  Kaji stress psikologis klien dan respon emosional klien terhadap kondisinya o  kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan  kebisingan o  ajarkan tentang teknik non farmakologi o  Kolaborasi : -       berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Kekurangan Volume cairan	-          Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam volume cairan klien seimbang -          KH : NOC : Fluid balanced Indikator 1 2 3 4 5 Kestabilan BB ü Turgor kulit ü Kelembaban membran mukosa ü Elektrolit ü 1.    Severe 2.    Subtantial 3.    Moderate 4.    Mild 5.    None	NIC: MONITOR CAIRAN 1.    Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 2.     Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan  (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati) 3.    Monitor berat badan 4.    Monitor serum dan elektrolit urine 5.    Monitor serum dan osmolaritas urine 6.    Monitor BP, HR, RR 7.    Catat secara akurat intake dan output 8.    Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus   NIC :MANAJEMEN CAIRAN 1.    Buat jadwal masukan cairan 2.    Monitor intake nutrisi 3.    Timbang BB secara berkala 4.    Pantau haluaran urine  (karakteristik, warna, ukuran) 5.    Keseimbangan cairan secara 24 jam 6.    Kaji turgor kulit  7.    Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti diare 8.    Kolaborasi dengan ahli gizi diet untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah	Masalah keperawatan : risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah Tujuan : kadar glukosa darah stabil dengan intervensi selama 4 x 24 jam KH : 1.    Klien dan keluarga dapat mematuhi terapi 2.    Klien dan keluarga mampu mengontrol glukosa darah secara mandiri 3.    Klien dan keluarga mampu melakukann injeksi insulin sesuai indikasi	NIC : 1.    Hiperglikemi manajemen a.    Monitor level glukosa darah sesuai indikasi b.    Monitor tanda dan gejala hiperglikemi c.    Monitor level ketonemia dan ketonuria d.    Administrasikan insulin sesuai indikasi e.    Antisipasi kondisi jika kebutuhan insuli meningkat f.     Anjurkan klien untuk melakukan latihan / olahraga g.    Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor glukosa secara mandiri h.    Ajarkan pasien dan kelurga untuk melakukan suntikan insulin secara mandiri i.      Fasilitasi diet dan regimen untuk latihan 2.    Hipoglekemi manajemen a.    Identifikasi risiko terjadinya hipoglikemi b.    Monitor tanda dan gejala hipoglikemi c.    Kolaborasikan antara pasien dan tenaga kesehatan lain untuk menggantikan regimen insulin (seperti : multiple daily injection)
Kerusakan Integritas Kulit b/d perubahan status cairan, penurunan sirkulasi dan gangguan metabolik	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, maka kelembapan kulit & mukosa membaik dan luka pada kaki dalam proses penyembuhan. KH : ·     Kelembapan kulit & mukosa kembali normal ·     Luka pada kaki tidak berbau & dalam proses penyembuhan ·     Pus & jaringan mati pada luka berkurang ·     Adanya jaringan granulasi	Skin Surveillance ·     Inspeksi kulit dan membrane mukosa dari kemerahan, suhu, edema dan kekeringan ·     Monitor sumber penekanan dan gesekan pada area luka ·     Monitor timbulnya infeksi pada area luka ·     Dokumentasi bila ada perubahan pada membrane mukosa, kulit & area luka Foot Care ·     Inspeksi adanya iritasi, keretakan kulit, lesi dan kebersihan area kaki ·     Diskusikan dengan klien tentang rutinitas perawatan kaki ·     Ajarkan klien & keluarga tentang pentingnya perawatan kaki, terutama saat adanya sensasi abnormal ↑↓ ·     Monitor gaya berjalan & tumpuan beban BB pada kaki klien ·     Kaji kualitas peredaran darah ke area kaki / luka ·     Ajarkan klien cara memeriksa suhu kaki / area luka dengan punggung tangan Wound Irrigation ·     Identifikasi adanya alergi pada produk Iodin ·     Jelaskan prosdur kepada klien ·     Gunakan analgesic sebelum irigasi untuk mengurangi nyeri ·     Gunakan area steril untuk mengurangi resiko infeksi ·     Bersihkan area luka dari pus & cairan kotor ·     Balut luka dengan balutan steril ·     Monitor adanya pembentukan granulasi jaringan ·     Laporkan jika ada tanda-tanda infeksi atau nekrosis Pressure Ulcer Care ·     Kaji karakteristik area luka meliputi ukuran, lokasi, eksudat, jaringan nekrotik-granulasi ·     monitor adanya tanda infeksi ·     kolaborasi : anjurkan pemberian nutrisi sesuai kebutuhan klien (kalori yang adekuat, tinggi protein & cairan) ·     ajarkan klien & keluarga pentingnya perawatan luka, langkah prosedur perawatan dan tanda-tanda infeksi Infection Control ·     monitor adanya tanda-tanda infeksi ·     gunakan prosedur steril tiap kali memberikan perawatan ·     kurangi kunjungan pada saat dilakukannya perawtaan luka ·     ajarkan klien & keluarga tanda infeksi dan harus segera melaporkannya ·     ajarkan klien & keluarga cara mengatasi infeksi ·     kolaborasi : pemberian antibiotic & anjurkan klien minum sesuai dosis

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1.    DX : Nyeri akut

Implementasi

-        Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas

-        Mengkaji  intensitas nyeri klien dengan skala nyeri

-        Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

-        Mengkaji stress psikologis klien dan respon emosional klien terhadap kondisinya

-        Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan  kebisingan

-        Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi,dll)

-        Kolaborasi :

-        Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi

S    :  klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri sedang

O  : TTV dalam rentang normal RR 18x/m, HR 90x/m, TD 120/80 mmHg

A    :   Masalah teratasi sebagian

P  : lakukan intervensi selanjunya untuk mengurangi nyeri hingga nyeri menghilang

2.    DX : Kekurangan volume cairan

Implementasi

Lakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan klien

Evaluasi

S :

-          klien mengatakan diare sudah berkurang

-          Klien mengatakan membran mukosa bibir, kulit tidak kering lagi

O :

-       BAB klien tampak padat

-       membran mukosa bibir, kulit klien tampak lembab

-       serum elektroli dalam batas normal (Kalium = 3,5 – 5 mEq/L),(Natrium = 135-145 mEq/ L), (Klorida 95 – 105 mEq/L).

A : Masalah teratasi sebagian.

P :

-        Lanjutkan intervensi

-        Lanjutkan jadwal aktivitas.

-        Berikan penguatan positif terhadap klien.

3.    DX : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

Implementasi

Lakukan semua intervensi

Evaluasi

S : klien mengatakan kadar glukosa stabil

O : Kadar glukosa stabil (GDS < 200 mg/dl)

A : Tidak terjadi fluktuasi kadar glukosa darah

P : Lakukan intervensi untuk terus memantau kadar glukosa darah

4.  DX : Kerusakan integritas kulit

Implementasi

Dilakukan sesuai perencanaan intervensi yang dibuat

Evaluasi

S : (keluhan klien)

O : mukosa kulit lembab, luka pada kaki tidak berbau

A : (kesimpulan kondisi klien)

P : diteruskan / berhenti / lakukan intervensi selanjunya