NODULAR GOITER

LAPORAN PBL2 : NODULAR GOITER

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Sistem Endokrin

Disusun Oleh :

Kelompok 3   IK Reguler 2

Youshian Elmy	115070207111004
Henky Indra Laksono	115070201111002
Rindika Illa Kurniawan	115070200111036
Defi Destyaweny	115070200111042
Ervina Ayu Misgiarti	115070200111044
Merchilliea Eso Navy	115070200111046
Sri Indah Novianti	115070201111020
Dewi Atiqa Anggraeni	115070201111022
Faizatul Mudawwamah	115070207111008
Risyda Marifatul Khoirot	115070207111030

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2013

DEFINISI

            Goiter à suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi / perubahan susunan kelenjar & morfologinya. Dampak goiter terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea & esophagus. Goiter dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus & pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas & disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan & elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris / tidak, jarang disertai kesulitan bernapas & disfagia (Darmayanti dkk. 2012).

KLASIFIKASI

Menurut Mulinda (2005), yaitu :

a.    Goiter congenital

            Hampir selalu ada pada bayi hipertiroid kongenital, biasanya tidak besar dan sering terjadi pada ibu yang memiliki riwayat penyakit graves.

b.    Goiter endemik dan kretinisme

           Biasa terjadi pada daerah geografis dimana detistensi yodium berat, dekompensasi dan            hipotiroidisme dapat timbul karenanya, goiter endemik ini jarang terjadi pada        populasi yang tinggal disepanjang laut    .

c.    Goiter sporadic 

           Goiter yang terjadi oleh berbagai sebab diantaranya tiroiditis. Digolongkan menjadi 3 (tiga) bagian yaitu :           

·         Goiter yodium à Goiter akibat pemberian yodium biasanya keras & membesar secara difus & pada beberapa keadaan, hipotiroidisme dapat berkembang.

·         Goiter sederhana (Goiter kollot) à Yang tidak diketahui asalnya. Pada pasien bistokgis tiroid yang tampak normal.

·         Goiter multinodular  à Goiter keras dengan permukaan berlobulasi & tunggal / banyak nodulus yang dapat diraba, mungkin terjadi perdarahan, perubahan kistik & fibrosis.

d.    Goiter intratrakea

           Tiroid intralumen terletak dibawah mukosa trakhea & sering  berlanjut dengan tiroid ekstratrakea yang terletak secara normal.        

Klasifikasi Goiter menurut WHO :

1.    Stadium   O – A  : tidak ada goiter.    

2.    Stadium O – B  : goiter terdeteksi dari palpasi tetapi tidak terlihat walaupun leher terekstensi penuh.    

3.    Stadium I  : goiter palpasi & terlihat hanya jika leher  terekstensi penuh.

4.    Stadium II : goiter terlihat pada leher dalam Potersi.         

5.    Stadium III  :  goiter yang besar terlihat dari Darun

EPIDEMIOLOGI

            Berdasarkan distribusi & frekuensinya, yaitu (Darmayanti dkk. 2012) :

a.    Orang

            Data rekam medis Divisi Ilmu Bedah RSU Dr. Soetomo tahun 2001-2005 struma nodusa toksik terjadi pada 495 orang diantaranya 60 laki-laki (12,12 %) & 435 perempuan (87,8 %) dengan usia terbanyak à 31-40 tahun 259 orang (52,3 2%), struma multinodusa toksik yang terjadi pada 1.912 orang diantaranya 17 laki-laki (8,9 %) & 174 perempuan (91,1%) dengan usia yang terbanyak pada usia 31-40 tahun berjumlah 65 orang (34,03 %).

b.    Tempat dan Waktu

            Penelitian Ersoy di Jerman pada tahun 2009 dilakukan palpasi / pemeriksaan benjolan pada leher dengan meraba leher 1.018 anak ditemukan 81 anak (8,0%) mengalami struma endemis / gondok. Penelitian Tenpeny K.E di Haiti pada tahun 2009 menemukan PR struma endemis 26,3 % yang dilakukan pemeriksaan pada 1.862 anak usia 6-12 tahun.

            Penelitian Arfianty di Kabupaten Madiun tahun 2005 dengan sampel 40 anak yang terdiri dari 20 anak penderita gondok dan 20 anak bukan penderita gondok menunjukan PR GAKY 31,9 % di Desa Gading (daerah endemik) dan 0,65 % di Desa Mejaya (daerah non endemik).

ETIOLOGI

Berbagai faktor diidentifikasikan sebagai penyebab terjadinya hipertropi kelenjar tiroid termasuk didalamnya defisiensi yodium, goitrogenik glikosida agent (zat atau bahan ini dapat mensekresi hormon tiroid) seperti ubi kayu, jagung, lobak, kangkung, kubis bila dikonsumsi secara berlebihan, obat-obatan anti tiroid, anomali, peradangan dan tumor/neoplasma.

Penyebab Goiter adalah (Rumahorbo, 1999):

1.    Auto-imun (dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesifik pada jaringan tersebut).

·         Tiroiditis Hasimoto’s juga disebut tiroiditis otoimun, terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tiroid. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH & TRH akibat umpan balik negatif yang minimal, Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui, tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetic untuk mengidap penyakit ini. Penyebab yg sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto.Pada tiroiditis Hashimoto, kelenjar tiroid seringkali membesar & hipotiroidisme terjadi beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi.

·         Penyakit Graves. Sistem kekebalan menghasilkan satu protein, yang disebut tiroid stimulating imunoglobulin (TSI). Seperti dengan TSH, TSI merangsang kelenjar tiroid untuk memperbesar memproduksi sebuah gondok.

2.    Penyebab kedua tersering à pengobatan terhadap hipertiroidisme baik yodium radioaktif maupun pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme.

3.    Obat-obatan tertentu yang dapat menekan produksi hormon tiroid.

4.    Peningkatan Thyroid Stimulating Hormone (TSH) sebagai akibat dari kecacatan dalam sintesis hormon normal dalam kelenjar tiroid

5.    Gondok endemik à hipotiroidisme akibat defisiensi iodium dalam makanan. Gondok à pembesaran kelenjar tiroid. Pada << iodiurn terjadi gondok karena sel-sel tiroid menjadi aktif berlebihan & hipertrofik dalarn usaha untuk menyerap sernua iodium yang tersisa dalam darah. Kadar HT ↓ akan disertai kadar TSH & TRH ↑ karena minim umpan balik. Kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme goitrosa).

6.    Kurang iodium dalam diet, sehingga kinerja kelenjar tiroid ↓ & menyebabkan pembengkakan. Yodium sendiri dibutuhkan untuk membentuk hormon tyroid yang nantinya diserap di usus & disirkulasikan menuju bermacam-macam kelenjar. Kelenjar tersebut diantaranya :

Kelenjar air ludah	Mukosa lambung	Ciliary body
Plasenta	Intenstinum tenue	Choroid
Kelenjar mammae	Kelenjar gondok

Sebagian besar unsur yodium ini dimanfaatkan di kelenjar gondok. Jika kadar yodium di dalam kelenjar gondok kurang, dipastikan seseorang akan mengidap penyakit gondok.

7.    Beberapa disebabkan oleh tumor  (Baik dan jinak tumor kanker)

·         Multinodular Gondok. Individu dengan gangguan ini memiliki satu / lebih nodul di dalam kelenjar tiroid yang menyebabkan pembesaran. Hal ini sering terdeteksi sebagai nodular pada kelenjar perasaan pemeriksaan fisik. Pasien dapat hadir dengan nodul tunggal yang besar dengan nodul kecil di kelenjar / mungkin tampil sebagai nodul beberapa ketika pertama kali terdeteksi.

·         Kanker Tiroid. Thyroid dapat ditemukan dalam nodul tiroid meskipun < 5 persen dari nodul adalah kanker. Sebuah gondok tanpa nodul bukan merupakan resiko terhadap kanker. Karsinoma tiroid dapat, tetapi tidak selalu, menyebabkan hipotiroidisme. Terapi kanker yang jarang dijumpai à tiroidektomi, pemberian obat penekan TSH, terapi iodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan tiroid. Semua pengobatan ini menyebabkan hipotiroidisme. Pajanan ke radiasi, terutama masa anak-anak, adalah penyebab kanker tiroid. << iodium dapat ↑ risiko pembentukan kanker tiroid à merangsang proliferasi & hiperplasia sel tiroid.

8.      Kerusakan genetik, yang lain terkait dengan luka atau infeksi di tiroid,

Tiroiditis. Peradangan dari kelenjar tiroid sendiri dapat mengakibatkan pembesaran kelenjar tiroid.

9.      Kehamilan à Sebuah hormon yang disekresi selama kehamilan yaitu gonadotropin dapat menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid.

            Menurut American Society for Study of Goiter, etiologinya dibagi menjadi (Sherwood, 2004):

1.    Struma Non Toxic Nodusa à pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium, akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal yaitu:

a.    << iodium : pembentukan struma terjadi pada defisiensi sedang yodium yg <50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah <25 mcg/d dihubungkan dengan hipotiroidisme & kreatinisme

b.    >> yodium: jarang & umumnya terjadi pada preexisting tiroid autoimun

c.    Goitrogen:

·         Obat: Propylthiouracil, litium, phenylbutazone. Aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium

·         Agen lingkungan : phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara

·         Makanan, sayur mayur jenis Brassica (misalnya kubis, lobak cina), singkong, dan goitrin dalam rumput liar

d.    Dishormonogenesis: kerusakan jalur biosynthethic hormon kel. tiroid

e.    Riwayat radiasi kepala dan leher: riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna

2.    Struma Non Toxic Diffusa, dengan etiologi :

Defisiensi iodiom	Resistensi hormon tiroid
Terpapar radiasi	Kelebihan iodium (efek Wolf-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid
Penyakit deposisi	Autoimun thyroiditis : Hashimoto atau postpartum thyroiditis
Keganasan tiroid	Inborns errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid
Tiroiditis Subakut	Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit
Silent thyroiditis	Suppuratif akut: bacterial
gen-agen infeksi	Terpapar radiasi
Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormon titoid, gonadotropin, dan atau tiroid stimulating immunoglobulin

3.    Struma Toxic Nodusa, dengan etiologi :

a.    Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4

b.    Aktivasi reseptor TSH

c.    Mutasi somatik reseptor TSH

d.    Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin -1 , insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.

4.    Struma Toxic Diffusa

Grave disease à penyakit autoimun yang belum diketahui penyebabnya.

FAKTOR RESIKO

Menurut Tarwono (2012), yaitu :

·         Kurangnya diet yodium. Orang-orang yang tinggal di daerah dimana yodium sulit didapatkan beresiko tinggi gondok.

·         Jenis kelamin. Perempuan lebih rentan mengalami gangguan tiroid daripada laki-laki. Menurut Wickham & Robert J Graves ini b/d modulasi respons imun oleh estrogen. Hal ini karena epitope ekstraseluler TSHR homolog dengan fragmen pada reseptor LH dan homolog dengan fragmen pada reseptor FSH

·         Usia lanjut ≥ 50 tahun atau lebih berisiko lebih tinggi terkena gondok.

·         Riwayat medis. Riwayat pribadi atau keluarga yang menderita penyakit autoimmune meningkatkan risiko gondok.

·         Beberapa obat termasuk immunosuppressants, obat jantung Amiodarone ( kaya iodium sehingga memiliki efek samping hipertiroid) dan lithium obat psikiatri meningkatkan risiko gondok karena mengganggu metabolik hormon titoid dengan cara menghambat sintesa hormon.

·         Terpapar radiasi. Risiko meningkat jika seseorang menjalani perawatan radiasi ke leher atau dada atau terkena radiasi di fasilitas nuklir

MANIFESTASI KLINIS

Menurut Price, Sylvia dkk. (2012) & Kusuma, Alan. (2009), yaitu :

Ë Gejala utama :

1.    Pembengkakan, mulai dari ukuran sebuah nodul kecil untuk sebuah benjolan besar, di bagian depan leher tepat di bawah Adam’s apple.

2.    Rasa sesak di daerah tenggorokan.

3.    Kesulitan bernapas (sesak napas), batuk, mengi (karena kompresi batang tenggorokan).

4.    Kesulitan menelan (karena kompresi dari esofagus).

5.    Suara serak.

6.    Distensi vena leher.

7.    Pusing ketika lengan dibangkitkan di atas kepala

8.    Kelainan fisik (asimetris leher) à pergeseran letak trakea & esofagus

Terdapat gejala lain, diantaranya :
1.    Peningkatan denyut nadi	2.    Berkeringat tanpa latihan
3.    Detak jantung cepat	4.    Agitasi
5.    Diare, mual, muntah

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Berbagai modalitas dalam menegakkan diagnosis pasti nodul tiroid & untuk mengetahui jenisnya telah dikenal dalam dunia kesehatan. Mulai dari anamnesis pemeriksaan sederhana, pemeriksaan fisik, hingga pemeriksaan penunjang yang canggih dalam penanganan pasien nodul tiroid. Pemeriksaan penunjang à pemeriksaan kadar Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) serum, Fine-Needle Aspiration (FNA), USG tiroid & Thyroid scan. Berikut pemeriksaan yang dapat dilakukan (Darmayanti dkk. 2012)  :

a.    Pengukuran T₃ (Triodothyroxin) dan T₄ (Tiroksin)

Nilai normal dewasa :	Nilai normal pada bayi/anak :
·         Iodium bebas : 0,1	·         T3 : 180-240
·         T3 : 0,2
·         T4 : 6

b.    Pemeriksaan radioisotop

            Hasil pemeriksaan dengan radioisotop à ukuran, bentuk lokasi, & fungsi bagian-bagian tiroid. Pasien diberi NacI peroral & setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yg ditangkap oleh tiroid. Nilai normalnya 10-35%. Jika 10% menurun à (hipotiroidisme), jika .35% meninggi à (hipertiroidisme).Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :

• Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil /kurang dibandingkan sekitarnya.
• Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
• Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

c.    Scintiscan yodium à radio aktif dengan teknetium porkeknera, untuk melihat medulanya.

d.    Sidik ultrasound à mendeteksi perubahan kistik pada medula tiroid.

e.    USG à membedakan antara padat, cair & beberapa bentuk kelainan, tapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas / jinak. Kelainan-kelainan yg dapat didiagnosis à Kista, Adenoma, Tiroiditis & Kemungkinan karsinoma

f.     Foto Polos à leher & dada, menunjukan pergeseran trakea & esofagus.

g.    Esofagogram à menunjukan goiter sebagai penyebab disfagia.

PENATALAKSANAAN MEDIS

            Ada beberapa macam untuk penatalaksanaan medis jenis-jenis struma, yaitu (Darmayanti, 2012):

v  Operasi/ Pembedahan

Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif & tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil / wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak ↑. Hal ini  disebabkan makin >>tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga diketahui keadaan fungsi tiroid.

Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan  dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.

v  Yodium Radioaktif

Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis ↑ pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat << gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak ↑ resiko kanker, leukemia / kelainan genetik  Yodium radioaktif diberikan  dalam bentuk kapsul / cairan harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan 4 minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.

v  Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid

Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.

v  Pencegahan Tertier 

Pencegahan tersier bertujuan mengembalikan fungsi mental, fisik & sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

a.    Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran.

b.    Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan 

c.    Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.

KOMPLIKASI

Hiperkalsemia	Impotensi
Nefrokalsinosis	Berkurangnya jumlah sperma
Penurunan libido	Ginekomastia
Oftalmopati graves	Dermopati graves
Infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1.    Pengumpulan data anamnesa :

a.    Identifikasi klien à nama, alamat, status & pekerjaan Klien dsb.

b.    Keluhan utama klien à adanya benjolan pada leher bagian depan.

c.    Riwayat penyakit sekarang à Biasanya didahului oleh adanya pembesaran nodul pada leher yang semakin membesar sehingga mengakibatkan sulit menelan dan terganggunya pernafasankarena penekanan trakhea eusofagus sehingga perlu dilakukan operasi.

d.    Riwayat penyakit dahulu à Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu yang b/d penyakit gondok mis << yodium (gondok endemik), menderita gondok >1x, tetangga sekitar berpenyakit gondok, riwayat tiroiditis limfositik menahun, paparan bahan2 goitrogen (yodium, tiourasil dsb), post op tiroidektomi & hipopituitarisme.

e.    Riwayat kesehatan keluarga à riwayat keluarga dengan nod. goiter.

f.     Riwayat psikososial à Akibat dari pembesaran nodul kelenjar tiroid yang menyebabkan daerah leher klien terlihat benjolan yang besar, sehingga ada kemungkinan klien merasa maludengan orang lain.

2.    Pemeriksaan fisik 

B1 (Breath)	B2 (Blood)	B3 (Bladder)
Pernapasan lambat	Nadi lambat	Poliuri
sesak	Tekanan darah turun
suara parau dan kasar.	RR lambat
	Suhu rendah

B4 (Brain)	B5 (Bowel)	B6 (Bone)
Komposmentis	Konstipasi	Kelemahan otot
Gangguan koordinasi	Disphagia	Parasthesia jari–jari tangan
		Kelelahan & atrofi otot

3.    Pemeriksaan penunjang

a.    Pemeriksaan penunjang

·      Human thyrologlobulin( untuk keganasan thyroid)

·      Kadar T3, T4

·      Nilai normal T3=0,6-2,0 , T4= 4,6-11Darah rutin

·      Endo Crinologiie minimal 3 hari berturut turut (BMR) nilai normal antara  –10s/d +15

·      Kadar calsitoxin (px yang dicurigai carsinoma meduler). 

b.    Pemeriksaan radiologis

·      Dilakukan foto thorak posterior anterior 

·      Foto polos leher antero posterior & lateral dengan metode soft tissutechnig

·      Esofagogram bila dicurigai adanya infiltrasi ke esofagus.

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	DX
DS : -     Pasien mengeluh sesak DO: -    Penggunaan otot bantu nafas -    Pasien gelisah -    RR > 20x menit -    Ekspansi dada asimetris	Faktor resiko dan etiologi ↓ Gangguan pd kel. Tiroid ↓ pe↓ produksi hormone tiroid ↓ Pengiriman sinyal feedback negative ke hipofisis me↓ ↓ Sekresi TSH me↑ ↓ Peningkatan cellurarity dan hyperplasia kel. tiorid ↓ Nodular Goiter ↓ menekan trakea à penyempitan jln nafas ↓ Sesak à RR↑ ↓ Ketidakefektifan pola nafas	Ketidakefektifan pola nafas
DO: ·      Bising usus hiperaktif ·      ↓ BB à asupan makanan adekuat ·      Kesalahan informasi ·      Diare ·      Membrane mukosa pucat DS: ·      Nyeri abdomen ·      Menghindari makan	Faktor resiko dan etiologi ↓ Gangguan pd kel. Tiroid ↓ pe↓ produksi hormone tiroid ↓ Pengiriman sinyal feedback negative ke hipofisis me↓ ↓ Sekresi TSH me↑ ↓ Peningkatan cellurarity dan hyperplasia kel. tiorid ↓ Nodular Goiter ↓ Menekan esophagus à g3 menelan ↓ ↓ nafsu makan à ↓ BB ↓ Ketidakseimbangan nutrisi < kebutuhan tubuh	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DO : -       Perilaku mengenai tubuh individu -       Perilaku menghindari tubuh individu -       Perilaku memantau tubuh individu -       Respons nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh (penampilan, struktur) -       Respons nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (penampilan, struktur) -       Verbalisasi perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu (penampilan, struktur) -       Verbalisasi persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh (Penampilan, struktur)	Faktor resiko dan etiologi ↓ Gangguan pd kel. Tiroid ↓ pe↓ produksi hormone tiroid ↓ Pengiriman sinyal feedback negative ke hipofisis me↓ ↓ Sekresi TSH me↑ ↓ Peningkatan cellurarity dan hyperplasia kel. tiorid ↓ Nodular Goiter ↓ Pembesaran bagian leher ↓ Gangguan Citra Tubuh	Gangguan Citra Tubuh

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DX	TUJUAN & KH	INTERVENSI
Ketidakefektifan pola nafas	NOC: v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency v Vital sign Status Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas. KH : ·         Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, RR dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·         TTV normal àTD: 120/80 mmHg, HR: 60-80x/menit, RR: 18-20x/menit	NIC: ·    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·    Monitor respirasi dan status O2 ·    Bersihkan mulut, hidung & secret trakea ·    Pertahankan jalan nafas yang paten ·    Observasi tanda hipoventilasi ·    Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi ·    Monitor  TTV ·    Informasikan pasien & keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. ·    Monitor pola nafas ·    Waspadakan klien agar leher tidak tertekuk/posisikan semi ekstensi atau eksensi pada saat beristirahat ·    Kolaborasi : obat/ terapi mengecilkan ukuran goiter ·    Persiapkan operasi bila diperlukan.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24jam kebutuhan nutrisi tercukupi KH: No Index Skor 1 Nutritient intake (protein, carbohydrate, fat, fiber, vitamin, dll) 5 2 Food intake 5 3 Energy 5 4 Weight 4 5 Muscle tone 5	Nutrition management ·     Dorong asupan kalori sesuai kebutuhan tubuh (Hitung BMI juga) ·     Dorong asupan protein, iron,  dan vitamin C sesuai kebutuhan ·     Pastikan diet makanan ↑serat untuk mencegah konstipasi ·     Timbang BB pasien setiap  minggu Nutrition monitoring ·     Monitor ↓BB dan ↑ BB ·     Monitor pilihan makanan & pemilihannya ·     Monitor level energy, malaise, keletihan, dan kelemahan ·     Monitor intake kalori dan nutrisi ·     Catat tanda perubahan status nutrisi & treatment g diberikan
Gangguan citra tubuh b.d. biofisika (penyakit kronis)	NOC : ·         Body image ·         Self esteem Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan citra tubuh pasien teratasi. KH:  Body image positif ·    Mampu mengidentifikasi kekuatan personal ·    Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh ·    Mempertahankan interaksi sosial	Body image enhancement ·       Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya ·       Monitor frekuensi mengkritik dirinya ·       Diskusikan dengan klien tentang perubahan dirinya ·       Berikan dukungan dan suport mental serta spiritual ·       Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan secara mental dan spiritual ·       Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit ·       Ajarkan klien dan keluarga tentang cara merawat dan perawatan diri ·       Dorong klien mengungkapkan perasaannya ·       Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

IMPLEMENTASI & EVALUASI

DX	IMPLEMENTASI	EVALUASI
Ketidakefektifan pola nafas	Dilakukan sesuai perencanaan intervensi yang dibuat	S : (keluhan klien) O : TTV normal, Klien tidak kesulitan untuk bernafas. Pola nafas efektif A : (kesimpulan kondisi klien) P : diteruskan / berhenti / lakukan intervensi selanjunya
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Dilakukan sesuai perencanaan intervensi yang dibuat	S : (keluhan klien) O : Klien & keluarga dapat menerapkan treatmen dalam kehidupan, ↑ BB yang spesifik A : (kesimpulan kondisi klien) P : diteruskan / berhenti / lakukan intervensi selanjunya
Gangguan citra tubuh	Dilakukan sesuai perencanaan intervensi yang dibuat	S : (keluhan klien) O : Mampu mengidentifikasi kekuatan personal, Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh, Mempertahankan interaksi sosial A : (kesimpulan kondisi klien) P : diteruskan / berhenti / lakukan intervensi selanjunya

DAFTAR REFERENSI

·      Darmayanti, dkk. 2012. Endemik Goiter. Denpasar: Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

·      Price, Sylvia dkk. 2012. Patofisiologi : Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit edisi 6. Jakarta: EGC

·      Kusuma, Alan. 2009. Nodular Goiter. www.scribd.com

·      Tarwono,Ns.S.Kep,M.Kep,dkk, perawatan medikal bedah,sistem endokrin,jakarta:tim 2012

·      Sherwood, Lauralee. 2004. Sistem endokrin. Dalam : Fisiologi manusia dari sel ke sistem edisi 2. Jakarta : EGC

·      Rumahorbo, Hotma. 1999. Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: EGC

·      Mulinda, James R., 2005., Goiter., eMedicine. http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm.