CA CERVIKS

CA CERVIKS  

DEFINISI + KLASIFIKASI

                Kanker Leher Rahim adalah tumor ganas yang mengenai lapisan permukaan (epitel) dari leher rahim atau mulut rahim, dimana sel – sel permukaan (epitel) tersebut mengalami penggandaan dan berubah sifat tidak seperti sel yang normal. Penggandaan sel yang tidak menuruti aturan yang normal itu dapat membentuk tumor atau dungkul kadang – kadang luka atau borok, yang memberi keluhan atau gejala keputihan yang berbau atau perdarahan. Satu lagi sifat dari sel ganas ini ialah dapat menyebar baik secara langsung disekitar panggul maupun menyebar jauh lewat saluran getah bening atau pembuluh darah, misalnya ke paru, hati atau tulang (Sarwono, 2006 ; Cowan, 1997)

Klasifikasi

                Ada beberapa klasifikasi tapi yang paling banyak penganutnya adalah yang dibuat oleh IFGO (International Federation of Ginekologi and Obststrics), yaitu :

·    Stage 0:  Karsinoma in situ atau karsinoma intraepitel

·    Stage 1:  Proses terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uteri tidak dinilai) 

o  Stage 1a :  Karsinoma serviks preklinis hanya dapat diagnosis secara  mikroskopis, lesi tidak lebih dari 3mm / secara mikroskopik kedalamannya >3-5 mm dari epitel basal & memanjang tidak lebih boleh dari 7 mm

o  Stage 1b :  Lesi invasif > 5,, dibagi atas lesi < 4 cm dan > 4cm

·    Stage 2 :  Proses keganasan telah keluar dari serviuks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium tetapi tidak sampai dinding panggul

o  Stage  2a :  Penyebaran hanya ke vagina , parametrium masih bebas dari infiltrate tumor

o  Stage 2b :  Penyebaran ke parametrium,uni atau bilateral tetapi belum sampai dinding panggul

·    Stage 3 :  Penyebaran sampai 1/3 distal vagina / keparametrium - dinding panggul

o  Stage  3a :  Penyebaran sampai 1/3 distal vagina namun tidak sampai ke dinding panggul

o  Stage  3b :  Penyebaran sampai dinding panggul tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul atau proses pada tingkat I atau II tetapi sudah ada gangguan faal ginjal /hidronefrosis

·    Stage 4 :  Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rectum dan atau vesika urinaria ( dibuktikan secara histology) atau telah bermetastasis keluar panggul atau ketempat yang jauh

o  Stage 4a :  Telah bermetastasis ke organ sekitar

o  Stage 4b :  Telah bermetastasis jauh 

                                         

EPIDEMIOLOGI

                Menurut Globacan (2002) di seluruh dunia setiap tahun ada 493.243 wanita terdiagnosa kanker serviks, 273.505 meninggal.Di dunia, lebih dari 700 wanita meninggal setiap hari karena kanker serviks. Di Indonesia, kanker serviks menempati urutan pertama kanker pada wanita. Setiap hari di Indonesia ada 40 orang wanita terdiagnosa dan 20 wanita meninggal karena kanker serviks.Karena kanker serviks merupakan penyakit yang telah diketahui penyebabnya dan telah diketahui perjalanan penyakitnya.Ditambah juga sudah ada metode deteksi dini kanker serviks dan adanya pencegahan dengan vaksinasi, seharusnya angka kejadian dan kematian akibat kanker servik dapat diturun.Banyaknya kasus kanker serviks di Indonesia disebabkan pengetahuan tentang kanker servik yang kurang sehingga kesadaran masyarakat untuk deteksi dini pun masih rendah.

                Di Negara maju, Ca serviks menempati urutan keempat setelah Ca payudara, kolorektum dan endometrium.Di Negara berkembang, Ca serviks menempati urutan pertama. Ca ini ditemukan terbanyak pada usia muda antara 30-60 tahun. Lebih dari 90% merupakan Ca epidermoid.

PATOFISIOLOGI

(terlampir)

FAKTOR RESIKO          

                Penyebab kanker serviks belum jelas diketahui namun ada beberapa faktor resiko dan predisposisi yang menonjol, antara lain :

·         Umur pertama kali melakukan hubungan seksual à Penelitian menunjukkan bahwa semakin muda wanita melakukan hubungan seksual semakin besar mendapat kanker serviks. Kawin pada usia 20 tahun dianggap masih terlalu muda

·         Jumlah kehamilan melakukan hubungan seksual à Kanker serviks terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus.Semakin sering partus semakin besar kemungkinan resiko mendapat karsinoma serviks.

·         Jumlah perkawinan à Wanita yg sering melakukan hubungan seksual & berganti-ganti pasangan mempunyai faktor resiko yang besar terhadap kankers serviks ini.

·         Infeksi virus

                Infeksi virus herpes simpleks (HSV-2) dan virus papiloma atau virus kondiloma akuminata diduga sebagai factor penyebab kanker serviks. HPV (human papillomavirus) adalah virus penyebab kutil genitalis (kondiloma akuminata) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 45 dan 56.

·         Social ekonomi

                Karsinoma serviks banyak dijumpai pada golongan sosial ekonomi rendah mungkin faktor sosial ekonomi erat kaitannya dengan gizi, imunitas dan kebersihan perseorangan.Pada golongan sosial ekonomi rendah umumnya kuantitas dan kualitas makanan kurang hal ini mempengaruhi imunitas tubuh.

·         Hygiene dan sirkumsisi

                Diduga adanya pengaruh mudah terjadinya kankers serviks pada wanita yang pasangannya belum disirkumsisi.Hal ini karena pada pria non sirkum hygiene penis tidak terawat sehingga banyak kumpulan-kumpulan smegma.

·         Merokok dan AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

                Merokok akan merangsang terbentuknya sel kanker, Penemuan lain memperlihatkan temuan nikotin pada cairan serviks wanita perokok, bahan ini bersifat karsinogen yang selanjutnya mendorong pertumbuhan kea rah kanker.. Sedangkan pemakaian AKDR akan berpengaruh terhadap serviks yaitu bermula dari adanya erosi diserviks yang kemudian menjadi infeksi yang berupa radang yang terus menerus, hal ini dapat sebagai pencetus terbentuknya kanker serviks.

·         Kontrasepsi Oral

                Penelitian secara perspektif yang dilakuakn oleh Vessey dkk tahun 1983 (Schiffman, 1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks dipengaruhi oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden kanker setelah 10 tahun pemakaian 4 x lebih tinggi daripada bukan pengguna kontrasepsi oral. WHO mereview berbagai penelitian yang menghubungkan penggunaan kontrasepsi oral dengan risiko terjadinya kanker serviks, sulit menyimpulkan hubungan tersebut mengingat lama penggunaan kontrasepsi oral bereaksi dengan factor lain khususnya pola kebiasaan seksual dalam mempengaruhi risiko Ca serviks. Selain itu, adanya kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lain lenih sering melakukan pemeriksaan pap smear serviks, sehingga dysplasia karsinoma in situ nampak lebih frekuen pada kelompok tersebut.

MANIFESTASI KLINIS

                Perubahan prekanker pada serviks biasanya tidak menimbulkan gejala dan perubahan ini tidak terdeteksi kecuali jika wanita tersebut menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear. Gejala biasanya baru muncul ketika sel serviks yang abnormal berubah menjadi keganasan dan menyusup ke jaringan di sekitarnya.

Pada stadium awal timbul gejala berikut :

·         Metroragia/ Menstruasi abnormal (lebih lama dan lebih banyak)

·         Keputihan yang menetap, dengan cairan yang encer, berwarna pink, coklat, mengandung darah atau hitam serta berbau busuk

·         Perdarahan vagina yang abnormal, terutama diantara 2 menstruasi, setelah melakukan hubungan seksual dan setelah menopause

·         Perdarahan spontan

·         Obstruksi tital vesika urinaria

Gejala kanker serviks stadium lanjut meliputi:

·         Nyeri panggul, punggung atau tungkai (Salah satu kaki bengkak)

·         Nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, kelelahan & anemia

·         Perdarahan berat dari vagina

·         Bocornya urine atau feses dari vagina

·         Patah tulang

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

·         Sitologi

                Pemeriksaan ini yang dikenal sebagai tes Papanicolaou (tes Pap) sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, tingkat ketelitiannya melebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Sitodiagnosis didasarkan pada kenyataan, bahwa sel-sel permukaan secara terus menerus dilepaskan oleh epitel dari permukaan traktus genitalis.

·                  IVA

                IVA yaitu singkatan dari Inspeksi Visual dengan Asam asetat. Metode pemeriksaan dengan mengoles serviks / leher rahim dengan asam asetat. Kemudian diamati apakah ada kelainan seperti area berwarna putih. Jika tidak ada perubahan warna, maka dapat dianggap tidak ada infeksi pada serviks. Anda dapat melakukan di Puskesmas dengan harga relatif murah. Dilakukan hanya untuk deteksi dini. Jika terlihat tanda mencurigakan, maka metode deteksi lainnya lebih lanjut harus dilakukan.

·         Kolposkopi

                Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnose histologik, tetapi untuk menentukan kapan & dimana biopsy harus dilakukan.

·         Biopsi

                Biopsi dilakukan di daerah abnormal jika kanalis servikalis terlihat seluruhnya dengan kolposkopi. Jika kanalis servikalis tidak terlihat seluruhnya /hanya terlihat sebagian sehingga kelainan di dalam kanalis servikalis tidak dapat dinilai, maka contoh jaringan diambil secara konisasi. Biopsi harus dilakukan dengan tepat dan alat biopsi harus tajam sehingga harus diawetkan dalam larutan formalin 10 %.

·         Konisasi

                Konisasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan serviks sedemikian rupa sehingga yang dikeluarkan berbentuk kerucut (konus), dengan kanalis servikalis sebagai sumbu ke-rucut. Untuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi harus selalu dilanjutkan dengan kuretase. Batas jaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi. Jika karena suatu hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes Schiller. Pada tes ini digunakan pewarnaan dengan larutan lugol (yodium 5g, kalium yodida 10g, air 100 ml) & eksisi dilakukan di luar daerah dengan tes positif (daerah yang tidak berwarna oleh larutan lugol). Konisasi diagnostik dilakukan pada keadaan- keadaan sebagai berikut :

o   Proses dicurigai berada di endoserviks

o   Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi

o   Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar spesimen biopsy

o   Ada kesenjangan antara hasil sitologi dan histopatologik

·         Servikografi

                Servikografi terdiri dari kamera 35 mm dengan lensa 100 mm & lensa ekstensi 50 mm. fotografi diambil oleh dokter, perawat / tenaga kesehatan lainnya, dan slide (servikogram) dibaca oleh yang mahir dengan kolposkop. Disebut negatif / curiga jika tidak tampak kelainan abnormal, tidak memuaskan jika SSK tidak tampak seluruhnya & disebut defek secara teknik jika servikogram tidak dapat dibaca (faktor kamera / flash)

·         Pemeriksaan visual langsung

                Pada daerah di mana fasilitas pemeriksaan sitologi dan kolposkopi tidak ada, maka pemeriksaan visual langsung dapat digunakan untuk mendeteksi kanker secara dini.Sehgal dkk tahun 1991 di India melakukan pemeriksaan visual langsung disertai pemeriksaan sitologi dan kolposkop. Kanker dini dicurigai sebanyak 40-50% dengan visual langsung, sedang pemeriksaan sitologi dan kolposkopi dapat mendeteksi masing- masing sebanyak 71% dan 87%.

·         Gineskopi

                Gineskopi menggunakan teleskop monokuler, ringan dengan pembesaran 2,5 x dapat digunakan untuk meningkatkan skrining dengan sitologi. Biopsi atau pemeriksaan kolposkopi dapat segera disarankan bila tampak daerah berwarna putih dengan pulasan asam asetat. Sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 84% dan 87% dan negatif palsu sebanyak 12,6% dan positif palsu 16%. Samsuddin dkk pada tahun 1994 membandingkan pemeriksaan gineskopi dengan pemeriksaan sitologi pada sejumlah 920 pasien dengan hasil sebagai berikut: Sensitivitas 95,8%; spesifisitas 99,7%; predictive positive value 88,5%; negative value 99,9%; positif palsu 11,5%; negatif palsu 4,7% dan akurasi 96,5%. Hasil tersebut memberi peluang digunakannya gineskopi oleh tenaga paramedik/bidan untuk mendeteksi lesi prakanker bila fasilitas pemeriksaan sitologi tidak ada.

PENATALAKSANAAN MEDIS untuk tiap penyakit

                penatalaksanaan kanker serviks tergantung lokasi & ukuran tumor, stadium, usia, keadaan umum penderita untuk hamil lagi. Berikut secara umum :

1.      Pembedahan

                Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh kanker seringkali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP. Dengan pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Pada kanker invasive, dilakukan histerektomi dan pengangkatan struktur di sekitarnya (prosedur ini disebut histerektomi radikal) serta kelenjar getah bening. Pada wanita muda, ovarium yang normal dan masih berfungsi tidak diangkat.

2.       Terapi penyinaran

                Terapi penyinaran (radioterapi) efektif untuk mengobati kanker invasive yang masih terbatas pada daerah panggul. Efek samping dari terapi penyinaran : Iritasi rectum dan vagina, Kerusakan kandung kemih dan rectum, Ovarium berhenti berfungsi. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya, yaitu:

a.       Radiasi eksternal : sinar berasal dari sebuah mesin besar penderita tidak perlu dirawat di RS, penyinaran dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu.

b.      Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul dibiarkan selama 1-3 hari & penderita dirawat di RS. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu.

3.       Kemoterapi

                Jika kanker telah menyebar ke luar panggul, kadang dianjurkan untuk menjalani kemoterapi. Pada kemoterapi digunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Obat anti-kanker bisa diberikan dalam suatu siklus artinya suatu periode pengobatan diselingi dengan periode pemulihan , lalu dilakukan pengobatan, diselingi dengan pemulihan, begitu seterusnya.

4.       Terapi biologis

                Pada terapi biologis digunakan zat-zat untuk memperbaiki system kekebalan tubuh dalam melawan penyakit. terapi biologis dilakukan pada kanker yang telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Yang paling sering digunakan adalah interferon, yang bisa dikombinasikan dengan kemoterapi.

v  Berdasarkan tingkat stadium kanker :

STADIUM	GEJALA KLINIS	PENGOBATAN	KETAHANAN HIDUP (dalam tahun)
Stage 0	Sel tumor masih berukuran sangat kecil & baru mengenai lapisan sel terluar dari leher rahim, belum ada keluhan klinis	Biasanya ditemukan dari pemeriksaan papsmear. Dilakukan operasi pengangkatan pada bagian leher rahim yang terkena (biopsy kerucut)	Bila kanker cepat terdiagnosa & segera diobati maka sel kanker dpt diangkat seluruhnya
Stage I à Ia, Ib	Telah terjadi proses penyebaran dari sel tumor yang terbatas pada leher rahim dengan luas kanker 3-5 cm, gejala klinis belum begitu jelas dapat berupa keputihan / perdarahan antar haid	Biopsi kerucut dilanjutkan dengan pemeriksaan jaringan, bila penyebaran sel cukup luas dilakukan pengangkatan rahim	85 %
Stage II à IIa, IIb	Proses keganasan telah keluar dari leher rahim dan menjalar ke 2/3 bagian atas dari vagina, muncul gejala klinis yang jelas seperti keputihan, perdarahan sesudah senggama / perdarahan spontan.	Pengangkatan rahim beserta klenjar yang ada disekitarnya dilanjutkan dengan radioterapi (radiasi)	60%
Stage III à IIIa, IIIb	Penyebaran sel kanker telah sampai bagian bawah dari vagina serta dinding panggul tidak jarang ditemukan ginjal yang telah membengkak karena penyebaran sel tumor menyebabkan gangguan pada aliran urine, gejal klinis sangat jelas, selain perdarahan spontan juga mulai timbul bau yang busuk dari vagina akibat dari sel kanker yang mati & membusuk.	Pengangkatan rahim dilanjutkan dengan radioterapi.	45 %
Stage IV à IVa, IVb	Proses keganasan telah keluar dari panggul bisa sampai ke usus, kandung kencing atau bahkan ketempat yang lebih jauh seperti tulang, otak atau paru. Muncul keluhan lain seperti cepat lelah, penurunan berat badan drastis, anemia karena perdarahan, tidak bias kencing karena hambatan sel kanker dikandung kencing / sesak nafas karena penyebaran kanker ke paru-paru.	Radioterapi dan kemoterapi	18 %

ASUHAN KEPERAWATAN CA CERVIKS

PENGKAJIAN

1.      Data pasien  à Identitas pasien, usia, status perkawinan, pekerjaan jumlah anak, agama, alamat jenis kelamin dan pendidikan terakhir.

2.      Keluhan utama à pasien biasanya datang dengan keluhan perdarahan intra servikal dan disertai keputihan menyerupai air.

3.      Riwayat penyakit sekarang à Biasanya klien pada stsdium awal tidak merasakan keluhan yang mengganggu, baru pada stadium akhir yaitu stadium 3 dan 4 timbul keluhan seperti : perdarahan, keputihan dan rasa nyeri intra servikal.

4.      Riwayat penyakit sebelumnya à Riwayat abortus, infeksi pasca abortus, infeksi masa nifas, riwayat ooperasi kandungan, serta adanya tumor.Riwayat keluarga yang menderita kanker.

5.      Keadaan Psiko-sosial-ekonomi dan budaya à Ca. Serviks sering dijumpai pada kelompok sosial ekonomi yang rendah, berkaitan erat dengan kualitas dan kuantitas makanan atau gizi yang dapat mempengaruhi imunitas tubuh, serta tingkat personal hygiene terutama kebersihan dari saluran urogenital.

6.      Data khusus:

·         Riwayat obstetrik ; paritas, kelainan menstruasi, lama,jumlah dan warna darah, adakah hubungan perdarahan dengan aktifitas, apakah darah keluar setelah koitus, pekerjaan yang dilakukan sekarang

·         Pemeriksaan fisik à  inspeksi (perdarahan & keputihan), palpasi (nyeri abdomen & nyeri punggung bawah)

·         Pemeriksaan penunjang Sitologi dengan cara pemeriksaan Pap Smear, kolposkopi, servikografi, pemeriksaan visual langsung, gineskopi

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	DIAGNOSA
DO : Klien mengeluh nyeri pada sekitar payudara sebelah kiri menjalar ke kanan, Klien nampak meringis	Pembentukan sel kanker / neoplasma ganas ↓ >ukuran, >penyebaran sel ↓ Menekan ujung2 syaraf & inflamasi ↓ Timbul rasa nyeri	Nyeri b.d infiltrasi saraf akibat infiltrasi metastase neoplasma
DO : klien tampak pucat, hb rendah, akral dingin	Pembentukan sel kanker / neoplasma ganas ↓ >ukuran, >penyebaran sel ↓ >> perdarahan serviks à << hemokonsentrasi ↓ <<suplai darah ke jaringan	Gangguan perfusi jaringan b.d anemia trombositopenia & perdarahan intraservikal
DO : klien tampak tidak nafsu makan, terdapat penurunan BB cepat	Pembentukan sel kanker / neoplasma ganas ↓ >ukuran, >penyebaran sel ↓ >> suplai nutrisi & oksigen ke jar CA ↓ Hipermetabolisme jar à mpengaruhi nafsu makan << ↓ Pemecahan cadahan berlebihan	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan nafsu makan dan intake cairan dibatasi
DO : klien tampak takut melihat anggota tubuhnya, tampak ekspresi wajah klien  murung.	Pembentukan sel kanker / neoplasma ganas ↓ >ukuran, >penyebaran sel ↓ Dilakukan penatalaksanaan berupa pembedahan/ kemoterapi dll ↓ Menyebabkan alopesia ↓ Kurangx pajanan informasi & support sistem	Ansietas  b.d  ancaman  perubahan  status  kesehatan serta ancaman kematian
DO :Klien jarang bicara dengan pasien lain, Klien nampak murung & malu dengan keadaan dirinya	Pembentukan sel kanker / neoplasma ganas ↓ >ukuran, >penyebaran sel ↓ Dilakukan penatalaksanaan berupa pembedahan/ kemoterapi dll ↓ Menyebabkan alopesia	Ganguan body image b.d perubahan struktur tubuh sekunder terhadap kemoterapi & pembedahan

PERENCANAAN INTERVENSI

DIAGNOSA	TUJUAN & KH	INTERVENSI
Nyeri b.d infiltrasi saraf akibat infiltrasi metastase neoplasma	Tujuan    : Setelah dilakukan tindakan 1 X 24 jam diharapkan klien tahu cara-cara mengatasi nyeri Kriteria hasil : ·      Pasien merasa nyaman. ·      Nyeri berkurang ·      Mampu mendemonstrasi kan keterampilam relaksasi Klien dapat menyebutkan cara-cara menguangi nyeri yang dirasakan ·      Ekpresi muka dan tubuh rileks	·     Tanyakan lokasi nyeri yang dirasakan klien ·     Tanyakan derajat nyeri yang dirasakan klien dan nilai dengan skala nyeri. ·     Berikan rasa Nyaman pada pasien dengan  pengaturan posisi dan aktivitas hiburan (musik). ·     Ajarkan teknik manajemen nyeri (relaksasi, visualisasi, distraksi). ·     Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien ·     Kolaborasi pemberian analgetik.
Gangguan perfusi jaringan b.d anemia trombositopenia & perdarahan intraservikal	Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 x24 jam, masalah perfusi pasien terkendali KH : ·     Perdarahan intra servikal sudah berkurang ·     Konjunctiva tidak pucat, Mukosa bibir basah & kemerahan ·     Hb 11-15 gr %, TD= 120-140 / 70 - 80 mm Hg, Nadi : 70 - 80 X/mnt, S : 36-37 Derajat C, RR : 16 – 20 X/mnt.	·     Observasi tanda-tanda vital ·     Observasi perdarahan ·     Kolaborasi dalam pemeriksaan Hematokrit dan Hb serta jumlah trombosit ·     Kolaborasi pemberian infuse ·     Pantau dan atur kecepatan infuse
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan nafsu makan dan intake cairan dibatasi	Tujuan : Setelah   dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi dapat tercukupi.  kritria hasil : ·     Pasien mengungkapkan pentingnya nutrisi. ·     Peningkatan   BB progresif.	·     Pantau  intake dan output makan tiap hari. ·     Ukur BB tiap hari. ·     Dorong pasien untuk diet tinggi protein.