GEMELLI

BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

                Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, pengaruh terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.

                Pada umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat herediter kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu  terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002)

TUJUAN

1.       Mahasiswa dapat memahami definisi Gemeli

2.       Mahasiswa dapat memahami klasifikasi Gemeli

3.       Mahasiswa dapat mengetahui epidemiologi Gemeli

4.       Mahasiswa dapat mengetahui faktor resiko Gemeli

5.       Mahasiswa dapat memahami patofisiologi Gemeli

6.       Mahasiswa dapat memahami manifestasi Gemeli

7.       Mahasiswa dapat memahami pemeriksaan diagnostik Gemeli

8.       Mahasiswa dapat memahami penatalaksanaan medis Gemeli

BAB II

TEORI DAN KONSEP

DEFINISI GEMELI

                Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih intrauteri. (Manuaba, 2007). Kehamilan ganda adalah suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. (Hidayati, 2009)

                Kehamilan kembar atau kehamilan ganda (hamil dengan lebih dari satu bayi) secara umum bisa disebabkan penggunaan obat untuk fertilitas (kesuburan) secara terus menerus atau memiliki keturunan gen kembar. (Siswosuharjo, 2009)

                Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet,  dan septuplet. (Cunningham, 2005)

KLASIFIKASI GEMELI

1.       Gemelli dizigotik  =  kembar dua telur , heterolog, biovuler dan praternal :

Kedua telur berasal dari :

• 1 ovarium dan daridua folikel de graff;
• 1 ovurium dan dari 1 folikelde graff;
• 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

v  Conjoined  twins, superfekkundasi  2  superfetasi

                Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu dengan yang lainnya. misalnya torakopagus (dada dengan dada), abdominopagus (perlengketan antara kedua abdomen) kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya. banyak kembar siam telah dapat dipisahkan setara  operatif dengan berhasil.

                Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. hal ini dilaporkan oleh archer (1910) seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria negro melahirkan bayi kembar : satu bayi putih dan satu bayi negro (mulato). Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat ditemukan pada kuda.

2.       Gemelli monozigotik  =  kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik dapat terjadi karena :

• Satu telur dengan 2 inti,hambatan  pada tingkat blastula :
• Hambatan pada tibgkat segmentasi
• Hambatan setelah amnian dibentuk,tetapi sebelum primitive steak.

                Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik,dan dua pertiga lainnya adalah dizigotik. Perbedaan ciri,  sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan zigotik (satu telur dan dua telur) :

Perbedaan	Kembar Monozigot	Kembar Dizigot
Plasenta	1 (70%)  2 (30%)	2 (_+ 100%)
Khorium	1(70%)  2 (30%)	2 (_+ 100%)
Amnion	1 (70%)  2 (30%)	2 (_+ 100%)
Tali  pusat	2	2
Sirkulasi  darah janin	Bersekutu	Terpisah
Jenis  kelamin	Sama	Sama atau tidak
Kupa  dan sifat	Sama	Agak berlainan
Mata, kuping, gigi, kulit	Sama	Berbeda
Ukuran  antropologik	Sama	Berbeda
Sidik  jari	Sama	Berbeda
Cara  pegangan	bisa sama, Bisa satu kidal, Yang lain kanan	sama, bisa dua-duanya kanan

EPIDEMIOLOGI GEMELI

                Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran, dan kehamilan kembar tiga adalah 80 kali dalam setiap 6400 kelahiran. Suku bangsa berpengaruh terhadap kehamilan ganda, di AS lebih banyak dijumpai pada wanita Negro dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan ternedah di Jepang. Pada primipara didapatkan angka 9,8 per 1000 dan pada multipara naik menjadi 18,9 per 1000 persalinan.

                Beberapa tahun belakangan kehamilan kembar atau lebih ari satu sedang meningkat. Antara tahun 1980-1997, jumlah kelahiran kembar meningkat 52% dan jumlah kelahiran triplet serta kelahiran dengan janin yang jumlahnya lebih besar lagi melonjak hingga 40,4 %. Secara umum, hal ini terjadi karena semakin luasnya penggunaan teknologi reproduksi dalam penatalaksanaan infertilitas. Angka kejadian kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara. Insidennya lebih tinggi lagi di Afrika, dengan angka kejadian 1 dari 20 kelahiran di Nigeria. Kembar jarang terjadi di Asia. Misal seperti di Jepang, kembar hanya terjadi sekali dalam setiap 155 kelahiran. Kembar monozigotik terjadi paa 2,3-4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar.

ETIOLOGI GEMELI

1.       Kembar Monozigotik

                Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:

·         Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

·         Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

·         Apabila terjadi sekitar 8 - 13 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

·         Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi (setelah hari ke-13), yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

2.       Kembar Dizigot

                Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Sebagian besar kehamilan kembar dizigotik mempunyai ciri-ciri yaitu jenis kelamin mungkin berbeda, golongan darah mungkin berbeda, cap kaki dan tangan tidak sama, dan dalam bentuk 2 plasenta, 2 chorion, dan 2 amnion.

FAKTOR RESIKO GEMELI

1.       Faktor ras

                Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.

                Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi.

2.       Faktor keturunan

                Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.

3.    Faktor umur dan paritas

                Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

4.       Faktor nutrisi

                Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.

5.       Faktor terapi infertilitas

                Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.

6.       Faktor assisted reproductive technology (ART)

                Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.

PATOFISIOLOGI GEMELI

(terlampir)

MANIFESTASI KLINIS GEMELI

·         Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.

·         Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan kenaikan berat badan lebih cepat, anemia dan penyakit defisiensi lain.

·         Merasakan gerakan bayi dibanyak tempat pada perut ibu hamil.

·         Keluhan sesak nafas, mual dan muntah lebih  berat dirasakan daripada kehamilan dengan bayi tunggal.

·         Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.

·         Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.

·         Penambahan BB ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau   obesitas

·         Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/2 punggung

·         Terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

·         Banyak bagian kecil teraba

·         Pada umumnya D/ kehamilan triplet, kuadruplet,  dan selebihnya hanya dapat   ditentukan secara rontgenologik

·         USG : dapat lebih diketahui.

·         Timbul tanda gejala lain seperti :

Sesak nafas	Sering BAK	Gerakan janin banyak
Edema varises	Hiperemesis	Preeklampsi-eklampsia
Hidramnion	Kenaikan berat badan	Uterus lebih besar
Mual muntah berlebihan	Keluhan kehamilan lebih berat	varises pada tungkai bawah dan vulva.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK GEMELI

                Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :

1.       Anamnesis

                Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.

2.       Inspeksi dan palpasi

                Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Banyak bagian kecil teraba. Teraba 3 bagian besar janin. Teraba 2 balotemen. TFU > usia kehamilan perlu dicurigai :

Hamil kembar	Lupa hari pertama haid terakhir (HPHT)
Kandung kemih yang penuh	Hamil dengan mioma uteri
Hidramnion, Janin dengan makrosomia	Mola hidatidosa

3.       Auskultasi

                Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang berbeda dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau lebih bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10 sama jelasnya.

4.       VT à Kemungkinan teraba kepala dalam rongga panggul, di atas shympisis masih teraba bagian besar janin.

5.       Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

                Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

6.       Pemeriksaan USG

                Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

7.       Pemeriksaan radiologi

                Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi. Diagnosis diferensial :

Kehamilan tunggal dengan janin besar	Molahidatidosa
Hidramnion	Kehamilan dengan tumor

8.       Rontgen foto abdomen à Tampak gambaran 2 janin, lebih jelas pada usia kehamilan > 7 bulan.

9.       Elektrokardiogram total à Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

10.   Reaksi kehamilan

                Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kem­bar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravi­darum.

KOMPLIKASI GEMELI

v  Terhadap Ibu

·         Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya.

·         Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

·         Frekuensi terjadinya hipertensi kehamilan, preeklamsia, dan eklamsia meningkat..

·         Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi edema dan varises pada tungkai dan vulva.

·         Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak pertama lahir.

·         Resiko terjadinya abortus lebih meningkat.

·         Angka kejadian SC meningkat.

·         Perdarahan antepartum karena solution plasenta meningkat.

·         Perdarahan postpartum karena atonia uteri meningkat akibat overdistensi uterus.

v  Terhadap Janin

·         Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar yaitu 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi.

·         Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi.

·         Sering terjadi kesalahan letak janin, yang akan mempertinggi angka kematian janin.

Persalinan preterm (UK <37 minggu).	Malpresentasi	Hidramnion
Morbiditas & mortalitas perinatal meningkat	Kelainan kongenital	Kembar siam
Retensi janin kedua	Asfiksia	Interloking
Pertumbuhan janin terhambat	Ketuban pecah dini	Prolapsus funikuli

v  Pengaruh pada Persalinan

·         Terjadi inersia uteri primer-sekunder.

·         Persalinan memanjang, kelainan letak janin sehingga memerlukan tindakan operasi.

·         Terjadi ketuban pecah saat belum inpartu, permukaan kecil.

·         Terjadi prolapsus tali pusat.

·         Persalinan sulit sampai interlooking.

·         Terjadi solutio plasenta.

PENATALAKSANAAN MEDIS GEMELI

Penanganan Kehamilan

1.       Sebelum Hamil

                Resiko hamil kembar pada wanita dengan pemicuan ovulasi 20%-40% diberitahukan saat konseling. Kejadian hamil kembar pada bayi tabung sangat tergantung pada jumlah embrio yang ditransfer ke dalam rahim. untuk mengurangi resiko hamil kembar sebaiknya jumlah embrio yang ditransfer dikurangi.

2.       Waktu Hamil

·         ANC lebih sering, setiap 1 minggu setelah usia kehamilan 20 minggu.

·         Fe dan asam folat diberikan mulai trimester 1.

·         Kadar Hb diperiksa setiap 3 bulan.

·         Apabila besar kemungkinan persalinan preterm dianjurkan untuk banyak istirahat sejak usia kehamilan 28 minggu.

·         Hindari koitus dalam 3 bulan terakhir.

·         Diagnosis dini dapat menghindari komplikasi yang sering timbul, adanya kelainan kongenital dan kembar siam dpat ditegakkan pada usia kehamilan 19-20 minggu.

v  Menurut Rustam, (1998)

·         Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosisi telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu.

·         Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh lebih baik dihindari karena akan merangsang partus prematurus.

·         Pemakaiaan korset gurita yang tidak terlalu kuat diperbolehkan supaya terasa lebih ringan

·         Periksa darah lengkap Hb dan golongan darah 

Penanganan persalinan

Waktu Partus atau Persalinan

·         Persalinan harus dilakukan di rumah sakit.

·         Induksi persalianan apabila ada hipertensi.

·         Sebaiknya dipasang infus saat partus dimulai.

·         Pemantaun dengan CTG pada persalinan pervaginam.

·         Kalau tidak mungkin dilakukan terus menerus, maka ada yang menganjurkan untuk melakukan SC.

·         Berikan antibiotik, ampisillin 2g/iv per 6 jam apabila ada persalinan preterm.

·         Induksi persalinan dengan tetesan pitosin bukan kontraindikasi.

·         Pada kembar 3, dianjurkan dilakukan SC untuk mengurangi asfiksia dan kematian perinatal.

·         Tali pusat dijepit dengan cermat, kemungkinan peredaran darah kedua anak bersatu, anak kedua dapat mengalami perdarahan dari tali pusat anak pertama.

·         Apabila his lama tidak muncul, pasang infus oksitosin.

·         Setelah anak petama lahir, cek DJJ anak kedua. Jika meningkat kemungkinan solusio plasenta atau tali pusat menumbung.

·         Jika anak kedua letak memanjang lakukan versi luar, amniotomi.

·         Jika anak kedua belum lahir ½ jam setelah anak pertama lahir maka lahirkan dengan persalinan bauatan (forsep atau versi ekstraksi).

·         Segera setelah anak kedua lahir, berikan 10 IU oksitosin IM, perhatikan fundus. Setelah plasenta lahir, berikan metil ergometrin dan bila perlu infus 10 IU oksitosin dalam 500 cc dextrose.

·         Indikasi Persalianan secara SC

Indikasi SC Absolut	Indikasi SC Relatif
·    Kembar monoamniotik. ·    Kembar siam (conjoined twins). ·    Bayi pertama dalam presentasi bokong kaki. ·    Letak plasenta yang tidak nomal seperti plasenta previa. ·    Lebih dari 2 janin.	·    Janin pertama dalam presentasi bokong. ·    Satu atau kedua janin tidak terjamin kesejahteraannya. ·    Diskordansi janin dengan lingkar perut lebih dari 20%, khususnya bila janin pertama lebih kecil.

v  Menurut Manuaba, (1998:267)

·         Karena penyulit kehamilan kembar terjadi kontraksi otot rahim, kelambatan persalinan dan pendarahan postpartum, dan bayi premature, maka persiapan darah ibu peril dilakukan dan pertolongan bayi premature dengan lebih baik.

·         Pada umumnya anak kedua lahir dalam waktu 10-15 menit. Bila kedudukan anak kedua membujur, dapat ditunggu sampai terjadi his, selanjutnya ketuban dipecahkan dan persalinan ditolong spontan belakang kepala atau pertolongan letak sungsang.

·         Apabila anak kedua letak lintang dapat dilakukan versi luar menjadi letak membujur seandainya letak lintang disertai gawat janinmaka versi ekstrasi merupakan pilihan pertama. Indikasi lainnya untuk versi ekstrasi letak lintang adalah bila ketuban pecah desertai prolaksus funikuli atau solusio plasenta.

·         Dalam pertolongan persalinan hamil kembar dapat dilakukan operasi persalinan hamil kembar dapat dilakukan persalinan primer bila berhadapan dengan:

o   Hamil kembar dengan anak satu lintang

o   Prolaksus funikuli

o   Plasenta plevia

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

                Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Ada 2 jenis kehamilan kembar yaitu kehamilan kembar monozigotik dan kembar dizigot. Ada beberapa faktor penyebab kehamila kembar yaitu faktor ras, keturunan, umur dan paritas, nutrisi, faktor terapi infertilitas, dan Assited Reproductive Technology (ART). Diagnosis yang dapat dilakukan yaitu melakukan anamnesa, inspeksi dan palpasi, auskultasi, VT, rontgen foto abdomen, USG, EKG total, dan reaksi kehamilan. Penatalaksanaan kehamilan dapat dilakukan pada saat sebelum hamil, waktu hamil, dan waktu partus atau persalinan

SARAN

·         Perawat sebagai petugas kesehatan sebaiknya dapat memberikan pelayanan antenatal yang berkualitas agar dapat menegakkan diagnosa secara dini tentang adanya kehamilan kembar atau ganda. Dengan demikian, penanganan terhadap kehamilan kembar dapat dilakukan sesuai dengan prosedur yang ada.

·         Dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang lebih intensif karena kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu.

·         Ibu hamil kembar wajib memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan sedini mungkin dan secara teratur.

·         Ibu hamil kembar benar – benar tahu tentang kondisi kehamilannya.

·         Ibu hamil tahu tentang tanda dan gejala kehamilan kembar  sehingga dapat menjaga kehamilan tetap sehat.

DAFTAR PUSTAKA

1.       Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, 2006 . p386-97

2.       Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

3.       Cunningham.2005. Obstetri William. Jakarta : EGC

4.       Christina, Y. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi.  Jakarta : EGC

5.       Manuba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

6.       Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC

7.       Sastrawinata, S. 2005. Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta : EGC

8.       Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 2. Jakarta : YBPSP

9.       Hidayati, Ratna. 2009. Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Fisiologis dan Patologis. Jakarta: Salemba Medika

10.   Siswosuharjo, Suwignyo. 2009.. Panduan Super Lengkap Hamil Sehat. Semarang: Penebar

11.   Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta. EGC

12.   Dewi, Yusmiati. 2007. Operasi Caesar. Jakarta : EDSA Mahkota