MYOMA UTERI

Ë    MYOMA UTERI   Ë

DEFINISI + KLASIFIKASI

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Uterus miomatosus adalah uterus yang ukurannya lebih besar daripada ukuran uterus yang normal yaitu antara 9-12 cm, dan dalam uterus itu sudah ada mioma uteri yang masih kecil. (Suwiyoga K, 2003, Sutoto J. S. M., 2005)

Klasifikasi

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena, yaitu :

1.       Lokasi

                Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

2.       Lapisan Uterus

               Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai lokasinya dibagi menjadi 3 jenis yaitu :

·         Mioma Uteri Subserosa

                Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik. (Saifuddin, 1999).

·         Mioma Uteri Intramural

                Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). (Sastrawinata, 1988),  (Saifuddin, 1999).

·         Mioma Uteri Submukosa

                Berada di bawah endometrium dan menonjol kedalam rongga uterus. Paling sering menyebabkan perdarahan yang banyak, sehingga memerlukan histerektomi walaupun ukurannya kecil. Adanya mioma submukosa dapat dirasakan sebagai suatu “Curet Bump” (benjolan waktu kuret). Kemungkinan terjadinya degenerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis ini. Sering mempunyai tangkai yang panjang sehingga menonjol melalui vagina, disebut sebagai mioma submukosa bertungkai yang dapat menimbulkan “Myomgeburt” sering mengalami nekrose atau ulserasi (Sastrawinata, 1988).

                Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi. Atropi : setelah menopause dan rangsangan estrogen menghilang.

a.       Degenerasi hialin (merupakan perubahan degeneratif yang paling umum ditemukan):

• Jaringan ikat bertambah
• Berwarna putih dan keras
• Disebut “mioma durum”

b.      Degenerasi kistik:  

·         Bagian tengah dengan degenerasi hialin mencair

·         Menjadi poket kistik

c.       Degenerasi membatu (calcareous degeneration) :

·         Terdapat timbunan kalsium pada mioma uteri.

·         Padat dan keras

·         Berwarna putih

d.      Red degeneration (carneous degeneration) :

·         Terjadi paling sering pada masa kehamilan.

·         Estrogen merangsang tumbuh kembang mioma.

·         Aliran darah tidak seimbang (edema sekitar tungkai dan tekanan hamil).

·         Terjadi kekurangan darah menimbulkan nekrosis, pembentukan trombus, bendungan darah dalam mioma, warna merah (hemosiderosis/hemofusin).

·         Proses ini biasanya disertai nyeri, tetapi dapat hilang sendiri. Komplikasi lain yang jarang ditemukan meliputi: kelahiran preterm, ruptur tumor dengan perdarahan peritoneal, shock dan bahkan mencetuskan DIC.

e.       Degenerasi Mukoid  à Daerah hyaline digantikan oleh bahan gelatinosa yang lembut. Biasanya terjadi pada tumor yang besar, dengan aliran arterial yang terganggu.

f.       Degenerasi Lemak à Lemak ditemukan di dalam serat otot polos.

g.      Degenerasi sarkomatous (transformasi maligna) à Terjadi pada kurang dari 1% mioma. Kontroversi yang ada saat ini adalah apakah hal ini mewakili sebuah perubahan degeneratif ataukah sebuah neoplasma spontan. Leiomyosarkoma merupakan sebuah tumor ganas yang jarang terdiri dari sel-sel yang mempunyai diferensiasi otot polos.

EPIDEMIOLOGI

Frekwensi mioma uteri kurang lebih 10% dari jumlah seluruh penyakit pada alat-alat genital dan merupakan tumor pelvis.Angka kejadian tumor ini sulit ditentukan secara tepat karena tidak semua penderita dengan mioma uteri memiliki keluhan. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Spesimen histerektomi daripada wanita premenopaus dengan mioma uteri adalah rata-rata 7,6. Wanita postmenopaus pula adalah 4,2 (Parker, 2007).

                Myoma Uteri umumnya terjadi pada usia lebih dari 35 tahun. Dikenal ada dua tempat asal myoma uteri yaitu pada serviks uteri ( 2 % )dan pada korpus uteri (97 %). Dari penelitian dilakukan oleh Ran Ok et-al di Pusan St. Benedict Hospital Korea yang dilakukan terhadap 815 kasus mioma uteri diketahui bahwa kasus mioma uteri tebanyak terjadi pada kelompok usia 40-49 tahun dengan usia ratarata 42,97 tahun. Keluhan tama terbanyak pada penderita mioma uteri adalah perdarahan pervaginam abnormal (44,1%). Mioma uteri tipe intramural adalah yang terbanyak dari tipe mioma uteri secara patologi anatomi (51,3%). Kadar haemoglobin (Hb) rata-rata penderita mioma uteri adalah 10,92 gr% dan 37,6% diantaranya dilakukan transfusi darah. Histerektomi total ditemukan sebagai tindakan penatalaksanaan terbanyak pada kasus-kasus mioma uteri (91,5%) (Ran Ok et-al, 2007 yang dikutip Muzakir, 2008).

PATOFISIOLOGI

(terlampir)

ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO

                Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan. Faktor-faktor penyebab mioma uteri belum diketahui, namun ada 2 teori yang berpendapat:

1.       Teori Stimulasi à Berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi, mengingat bahwa:

·         Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil

·         Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum monarche

·         Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause

·         Hiperplasia endometriumsering ditemukan bersama dengan mioma uteri

2.       Teori Cellnest atau  genitoblas à Terjadinya mioma uteri itu tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada  cell  nest  yang  selanjutnya  dapat  dirangsang  terus  menerus  oleh estrogen. (Prawirohardjo, 1996:282)

                Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology & menurut (Supriyadi Hari R Bag. Kebidanan & Kandungan Rsud Dr Muwardi / Fk Uns Solo), ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

a.       Umur :

                Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35 – 45 tahun.

b.      Paritas :

                Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanirta yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakan infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

c.       Faktor ras dan genetik :

                Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

d.      Fungsi ovarium :

                Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.

e.      Usia penderita

                Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an; tetapi, ianya masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah disebabkan peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap perubahan hormon pada waktu usia begini. Faktor lain yang bisa mengganggu insidensi sebenar kasus mioma uteri adalah kerana dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah melepasi usia melahirkan anak (Parker,  2007).

f.        Hormon endogen (Endogenous Hormonal)

                Mioma uteri sangat sedikit ditemukan  pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar yang rendah atau sedikit (Parker, 2007). Awal menarke (usia di bawah 10 tahun) dijumpai peningkatan resiko ( RR 1,24) dan menarke lewat (usia setelah 16 tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri.

g.      Estrogen.

                Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan  tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%).Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.

h.      Progesteron

                Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

i.        Hormon pertumbuhan

                Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mingkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

j.        Riwayat Keluarga

                Wanita dengan garis keturunan tingkat  pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko untuk menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari  VEGF-α   (a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri (Parker, 2007).

k.       Etnik

                Pada penelitian terbaru menunjukkan yang Val/Val genotype  untuk enzim essensial kepada metabolisme estrogen,catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47% pada wanita Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi (Parker, 2007).

l.        Berat Badan

                Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma uteri adalah  setinggi 21%  untuk setiap kenaikan 10kg berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh.

m.    Diet

                Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi sekadar informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri (Parker, 2007).

n.      Kehamilan dan paritas

                Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi  extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan saiz asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses  remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan saiz mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau saiz asal pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan urangnya nutrisi untuk terus membesar. Didapati juga kehamilan ketika usia  midreproductive (25-29 tahun) memberikan perlindungan terhadap pembesaran mioma (Parker, 2007).

o.      Kebiasaan merokok

                Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang bisa menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti: penurunan konversi androgen kepada estrone dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin (Parker, 2007).

MANIFESTASI KLINIS

                Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan pelvik rutin. Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam uterus. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi :

1.       Besarnya mioma uteri.

2.       Lokalisasi mioma uteri.

3.       Perubahan-perubahan pada mioma uteri.

                Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 % – 50% dari pasien yang terkena. Adapun gejala klinik yang dapat timbul pada mioma uteri:

a.       Perdarahan uterus yang abnormal

                Merupakan gejala klinik yang sering ditemukan (30%). Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa: menoragi, metroragi, dan hipermenorrhea. Perdarahan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe. Perdarahan abnormal ini dapat dijelaskan oleh karena bertambahnya area permukaaan dari endometrium yang menyebabkan gangguan kontraksi otot rahim, distorsi dan kongesti dari pembuluh darah di sekitarnya dan ulserasi dari lapisan endometrium.

b.      Penekanan rahim yang membesar

                Pada mioma uteri yang besar akan menimbulkan penekanan pada organ sekitar. Penekanan mioma uteri  menyebabkan gangguan berkemih, defekasi maupun dispareunia. Tumor yang besar juga akan menekan pembuluh darah vena pada pelvik sehingga menyebabkan kongesti dan menimbulkan edema pada ekstrimitas posterior.

·         Terasa berat di abdomen bagian bawah.

·         Gejala traktus urinarius: urine frequency, retensi urine, obstruksi ureter dan hidronefrosis.

·         Gejala intestinal: konstipasi dan obstruksi intestinal.

·         Terasa nyeri karena tertekannya saraf.

c.       Nyeri panggul

                Mioma uteri menimbulkan nyeri panggul yang disebabkan oleh karena degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi miometrium yang disebabkan mioma subserosum. Tumor yang besar dapat mengisi rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang dapat menekan saraf  sehingga menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke punggung dan ekstrimitas posterior.

d.      Infertilitas / Disfungsi reproduksi

                Mioma yang terdapat di daerah kornu akan menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dadm embrio akibat oklusi tuba bilateral. Perubahan kavum uteri juga dapat menimbulkan disfungsi reproduksi. Terdapat peningkatan insiden aborsi dan kelahiran prematur pada pasien dengan mioma intramural dan submukosa.

e.      Kongesti vena à disebabkan oleh kompresi tumor yang menyebabkan edema ekstremitas bawah, hemorrhoid, nyeri dan dyspareunia.

f.        Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.       Anamnesis

                Dari proses tanya jawab dokter dan pasien dapat ditemukan penderita seringkali mengeluh rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah, kadang mempunyai gangguan haid dan ada nyeri.

2.       Pemeriksaan fisik

                Pemeriksaan bimanual akan mengungkap tumor pada uterus, yang umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke samping,seringkali teraba terbenjolbenjol. Mioma ubserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubung dengan uterus (Prawirohardjo, 2007). Vaginal Toucher à Didapatkan perdarahan pervaginam, teraba massa, konsistensi dan ukurannya.

3.       Pemeriksaan Penunjang

§  Ultra Sonografi (USG) à mioma uteri yang besar paling bagus didiagnosis dengan kombinasi transabdominal dan transvaginal sonografi. Gambaran sonografi mioma kebiasaanya adalah simetrikal, berbatas tegas,  hypoechoic dan degenerasi kistik menunjukkan anechoic.

·         Laboratorium : urine lengkap, gula darah, tes fungsi hati, ureum, kreatinin darah, pemeriksaan darah lengkap (haemoglobin ↓, lekosit ↓/↑, eritrosit ↓, albumin ↓)

·         Tes kehamilan à ditemukan hasil positif akibat pengeluaran zat pendeteksi kehamilan palsu oleh myoma

·         Magnetic Resonance Imagine (MRI) à lebih baik daripada USG tetapi mahal.  MRI mampu menentukan saiz, lokasi dan bilangan mioma uteri serta bisa mengevaluasi jarak penembusan mioma submukosa di dalam dinding miometrium (Parker, 2007).

·         Sitologi à Menentukan tingkat keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut

·         Rontgen à Untuk mengetahui kelainan yang mungkin ada yang dapat menghambat tindakan operasi

·         ECG à Mendeteksi kelainan yang mungkin terjadi, yang dapat mempengaruhi tindakan operasi

·         Foto BNO/IVP à pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.

·         Histerografi dan histeroskopi à untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas.

·         Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.

PENATALAKSANAAN MEDIS

                Menurut Prawirohardjo (2007) & Winkjosastro,2007). , penanganan yang dapat dilakukan ada dua macam yaitu :

1.       Penanganan konservatif sebagai berikut :

                Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan. Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC. Pemberian zat besi.

                Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu. Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah. Namun obat ini menimbulkan kahilangan masa tulang meningkat dan osteoporosis pada wanita tersebut.

                Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin

2.       Penanganan operatif, bila :

Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.	Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.
Pertumbuhan tumor cepat.	Hipermenorea pada mioma submukosa.
Mioma subserosa bertangkai dan torsi.	Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :

a)   Enukleasi Mioma

                Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.

                Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut :

·         Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

·         Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.

·         Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang.

b)      Histerektomi

                Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut:

·         Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien.

·         Perdarahan uterus berlebihan :

o   Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari.

o   Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

·         Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

o   Nyeri hebat dan akut.

o   Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.

o   Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.

c)        Miomektomi

                Miomektomi adalah pengambilan mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Apabila wanita sudah dilakukan miomektomi kemungkinan dapat hamil sekitar 30 – 50%. Dan perlu disadari oleh penderita bahwa setelah dilakukan miomektomi harus dilanjutkan histerektomi.

Lama perawatan :	Masa pemulihan :
1 hari pasca diagnosa keperawatan.	2 minggu pasca diagnosa perawatan.
7 hari pasca histerektomi/ miomektomi.	6 minggu pasca histerektomi / miomektomi.

d)       Penanganan Radioterapi

·         Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).

·         Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.

·         Bukan jenis submukosa.

·         Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

·         Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.

·         Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1.       Identitas klien à Usia

·         Mioma biasanya terjadi pada usia reproduktif, paling sering ditemukan pada usia 35 tahun keatas.

·         Makin tua usia maka toleransi terhadap nyeri akan berkurang

·         Orang dewasa mempunyai dan mengetahui cara efektif dalam menyesuaikan diri terutama terhadap  perubahan yang terjadi pada dirinya akibat tindakan TAH-BSO.

2.       Keluhan Utama

                Keluhan yang timbul pada hampir tiap jenis operasi adalah rasa nyeri karena terjadi torehant tarikan, manipulasi jaringan organ. Rasa nyeri setelah bedah biasanya berlangsung 24-48 jam. Adapun yang perlu dikaji pada rasa nyeri tersebut  adalah : Lokasi nyeri, Intensitas nyeri , Waktu & durasi, Kwalitas nyeri

3.       Riwayat Reproduksi

§  Haid à Dikaji tentang riwayat menarche dan haid terakhir, sebab mioma uteri tidak pernah ditemukan sebelum menarche dan mengalami atrofi pada masa menopause

§  Hamil dan Persalinan à Kehamilan mempengaruhi pertubuhan mioma, dimana mioma uteri tumbuh cepat pada masa hamil ini  dihubungkan dengan hormon estrogen, pada masa ii dihasilkan dalam jumlah yang besar. Jumlah kehamilan dan anak yang hidup mempengaruhi psikologi klien dan keluarga terhadap hilangnya oirgan kewanitaan.

4.       Data Psikologi.

                Pengangkatan organ reproduksi dapat sangat berpengaruh terhadap emosional klien dan diperlukan waktu untuk memulai perubahan yang terjadi. Organ reproduksi merupakan komponen kewanitaan, wanita melihat fungsi menstruasi sebagai lambang feminitas, sehingga berhentinya menstruasi bias dirasakan sebgai hilangnya perasaan kewanitaan.

                Perasaan seksualitas dalam arti hubungan seksual perlu ditangani .Beberapa wanita merasa cemas bahwa hubungan seksualitas terhalangi atau hilangnya kepuasan. Pengetahuan klien tentang dampak yang akan terjadi sangat perlu persiapan psikologi klien.

5.       Status Respiratori

                Respirasi bisa meningkat atau menurun . Pernafasan yang ribut dapat terdengar  tanpa stetoskop. Bunyi pernafasan akibat lidah jatuh kebelakang atau akibat terdapat secret. Suara paru yang kasar  merupakan gejala terdapat secret pada saluran nafas . Usaha batuk dan bernafas dalam dilaksalanakan segera pada klien  yang memakai anaestesi general.

6.       Tingkat  Kesadaran

                Tingkat kesadaran dibuktikan melalui pertanyaan  sederhana yang harus dijawab oleh klien atau di suruh untuk melakukan perintah. Variasi tingkat kesadaran dimulai dari siuman sampai ngantuk , harus di observasi dan penurunan tingkat kesadaran merupakan gejala syok.

7.       Status Urinari

                Retensi urine paling umum terjadi setelah  pembedahan ginekologi, klien yang hidrasinya baik biasanya baik biasanya  kencing setelah 6 sampai 8 jam setelah pembedahan. Jumlah autput urine yang sedikit akibat kehilangan cairan tubuh saat operasi, muntah akibat anestesi.

8.       Status Gastrointestinal

                Fungsi gastrointestinal biasanya pulih  pada 24-74 jam setelah pembedahan, tergantung pada kekuatan efek narkose pada penekanan intestinal. Ambulatori dan kompres hangat perlu diberikan untuk menghilangkan gas dalam usus.

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	DIAGNOSA
DO : Klien tampak gelisah, perilaku berhati-hati, ekspresi tegang, TTV. DS   : -	Factor resiko ↓ Hyperplasia endometrium ↓ Myoma uteri ↓ Peningkatan massa à penekanan syaraf pelviks & uterus	Nyeri b/d kerusakan jaringan otot, system saraf & gangguan sirkulasi darah akibat nekrosis & radang
DO : adanya perdarahan pervaginam DS : -	Factor resiko ↓ Hyperplasia endometrium ↓ Myoma uteri ↓ Peningkatan massa à penipisan dinding uterus ↓ Miometrium tdk dpt brkontraksi max ↓ Pmb, darah pecah & muncul lesi ↓ Perdarahan pervaginam abnormal	Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh b/d perdarahan pervaginam berlebihan.
DO : suhu ↑, TD ↑, nadi ↑ DS : -	Factor resiko ↓ Hyperplasia endometrium ↓ Myoma uteri ↓ Peningkatan massa à penipisan dinding uterus ↓ Miometrium tdk dpt brkontraksi max ↓ Pmb, darah pecah & muncul lesi ↓ Perdarahan pervaginam abnormal à ↓ kadar HB ↓ Anemia berlebihan	Resiko tinggi infeksi b/d tidak adekuat pertahanan tubuh akibat anemia
DO : Klien tampak gelisah, tegang, tidak kooperatif dalam mengikuti pengobatan,   TTV. DS : -	Factor resiko ↓ Hyperplasia endometrium ↓ Myoma uteri ↓ Peningkatan massa à penyumbatan tuba falopi ↓ G3 tranportasi sperma & ovum ↓ Penurunan fungsi cavum uterus ↓ infertilitas	Gangguan citra tubuh b/d kekhawatiran tentang ketidakmampuan memiliki anak, perubahan dalam masalah kewanitaan, akibat pada hubungan seksual
DO : klien tampak cemas, TTV ↑ DS : -	Factor resiko ↓ Hyperplasia endometrium ↓ Myoma uteri ↓ Peningkatan massa à timbul manifest & komplikasi ↓ Kurangnya pajanan informasi	Ansietas b/d Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis & kebutuhan pengobatan.

PERENCANAAN INTERVENSI

DIAGNOSA	TUJUAN & KH	INTERVENSI
Nyeri	Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam. Kriteria Hasil : ·         Klien menyatakan nyeri berkurang (skala 3-5) ·         Klien tampak tenang, eksprei wajah rileks. ·         TTV normal : Suhu : 36-37 0C, N     : 80-100 x/m, RR   : 16-24x/m, TD   : Sistole    : 100-130 mmHg, Diastole : 70-80 mmHg ~	·     Kaji riwayat nyeri, mis : lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas (kala 0-10) dan tindakan pengurangan yang dilakukan. ·     Bantu pasien mengatur posisi senyaman mungkin (posisi fowler atau posisi datar atau miring kesalah satu sisi) ·     Kaji tanda vital : tachicardi,hipertensi, pernafasan cepat. ·     Ajarkan pasien penggunaan keterampilan manajemen nyeri mis : dengan teknik relaksasi, tertawa, mendengarkan musik dan sentuhan terapeutik. ·     Evaluasi/ kontrol pengurangan nyeri ·     Ciptakan suasana lingkungan tenang dan nyaman. ·     Kolaborasi untuk pemberian analgetik sesuai indikasi. ·     Laksanakan pengobatan sesuai indikasi seperti analgesik intravena. ·     Observasi efek analgetik (narkotik ) ·     Kolaborasi : anjurkan dilakukannya pembedahan ·     Motivasi klien untuk mobilisasi dini setelah pembedahan bila sudah diperbolehkan.
Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh. Kriteria Hasil : ·   Tidak ditemukan tanda-tanda kekuranga cairan. Seperti turgor kulit kurang, membran mukosa kering, demam. ·   Pendarahan berhenti, keluaran urine 1 cc/kg BB/jam. ·   TTV normal : Suhu : 36-37 0C, N     : 80-100 x/m, RR   : 16-24x/m, TD   : Sistole    : 100-130 mmHg, Diastole : 70-80 mmHg	·   Kaji tanda-tanda kekurangan cairan. ·   Pantau masukan dan haluaran/ monitor balance cairan tiap 24 jam. ·   Monitor tanda-tanda vital. Evaluasi nadi perifer. ·   Observasi pendarahan ·   Anjurkan klien untuk minum + 1500-2000 ,l/hari ·   Kolaborasi untuk pemberian cairan parenteral dan kalau perlu transfusi sesuai indikasi, pemeriksaan laboratorium. Hb, leko, trombo, ureum, kreatinin.
Resiko tinggi infeksi	Tujuan : Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x 24 jam. Kriteria Hasil : ·   Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti rubor, color, dolor dan fungsiolesia. ·   Kadar haemoglobin dalam batas normal : 11-14 gr% ·   Pasien tidak demam/ menggigil, suhu : 36-370 C	·   Kaji adanya tanda-tanda infeksi. ·   Lakukan cuci tangan yang baik sebelum tindakan keperawatan. ·   Gunakan teknik aseptik pada prosedur perawatan. ·   Monitor tanda-tanda vital dan kadar haemoglobin serta leukosit. ·   Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan. ·   Batasi pengunjung untuk menghindari pemajanan bakteri. ·   Kolaborasi dengan medis untuk pemberian antibiotika.
Ganguan citra tubuh	Tujuan : Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x 24 jam. Kriteria Hasil : ·     Klien mampu memahami kondisi kesehatannya ·     Ekspresi cemas klien berkurang ·     Koping keluarga & klien maningkat	·     Beritahu klien tentang siapa saja yang bisa dilakukan histerektomi dan anjurkan klien untuk mengekpresikan perasaannya tentang histerektomi ·     Kaji apakah klien mempunyai konsep diri yang negatif. ·     Libatkan klien dalam perawatannya ·     Kontak dengan klien sesering mungkin dan ciptakan suasana yang hangat dan menyenangkan. ·     Memotivasi klien untuk mengungkapkan perasaannya mengenai tindakan pembedahan dan pengaruhnya terhadap diri klien ·     Berikan dukungan emosional dalam teknik perawatan, misalnya perawatan luka dan mandi. ·     Ciptakan lingkungan atau suasana yang terbuka bagi klien untuk membicarakan keluhan-keluhannya.